根据国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组《关于进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知》要求，为了持续做好新冠疫情防控，落实“外防输入、内防反弹”的防控策略，为了防止考试期间疫情传播，确保广大师生健康安全，您应当如实告知个人流行病学史相关信息。如故意隐瞒者，将承担相应的法律责任。请您详细确认以下信息：
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本人 |
备注 |
1. 近期是否有发热(体温≥37.3℃) 、咳嗽、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状或伴有呼吸道相关症状。 |
是 / 否 |
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2. 考试前14天内是否有与以下地区人员接触史或者个人旅居史。 2.1境外； 2.2当前官方公布的新冠疫情中、高风险区域。 |
是 / 否 |
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3. 14天内是否接触过来自有病例或无症状感染者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。 |
是 / 否 |
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4. 14天内是否有与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。 |
是 / 否 |
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5. 聚集性发病(2周内在小范围:如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。 |
是 / 否 |
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6. 既往确诊过新冠病毒肺炎的患者。 |
是 / 否 |
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£ 学校已详细告知当前官方公布的新冠疫情中、高风险区域范围，我已详细阅读以上条款并如实填写，若信息不实愿承担相关法律责任。
本人签字： 身份证号：
现居住址： 联系电话：
年 月 日
